低至中度风险局限性前列腺病变患者的五次SBRT非劣至中等分割影像引导放射治疗

一项III期、国际、开放、随机、对照的PACE-B研究显示，与低分割图像引导(对照)放疗相比，5分割立体定向体部放疗(SBRT)的非劣效性，因为两组的5年无生化或临床失败发生率相似，SBRT组为96%,对照放疗组为95%。这是在没有雄激素剥夺治疗(ADT)的情况下实现的，超出了研究设计的预期。

英国伦敦皇家马斯登医院的Nicholas van As博士及其同事在2024年10月16日发表的研究结果中称，治疗分次的减少将减轻医疗保健系统的负担，同时在不增加激素治疗的情况下产生有利的病变控制结果新英格兰医学杂志.

低分割，涉及每个治疗阶段更高的剂量，是有吸引力的，因为它有可能保持疗效，但减少治疗阶段的总数，这可能使治疗对患者和医疗保健系统更有吸引力。先前的研究已经证实，与常规分次放疗相比，中等分次放疗的非劣效性，并且中等分次放疗已经被确定为一种标准的治疗选择。SBRT在这些发展的基础上允许精确地进行超分割放射治疗。

比较证据前列腺进展(PACE)是一项平台试验，在3个独立随机队列的局限性前列腺病变患者中评估5级SBRT。PACE-A将SBRT与外科手术相比较。PACE-B和PACE-C招募了适合接受根治性放疗，但不适合或不愿意接受根治性前列腺切除术的患者。PACE-B包括患有低风险和中度风险疾病的患者，不需要激素治疗，并且已经显示了5分SBRT的安全性。PACE-C包括接受ADT的高危患者。

在最新的文章中，研究小组报告了对PACE-B的初步分析，该分析评估了与常规或中度低分割放疗相比，5分割SBRT在生化或临床失败方面的非劣效性。

患有T1期或T2前列腺病变、Gleason评分为3+4或更低、前列腺特异性抗原(PSA)水平不超过20 ng/ml的患者以1∶1的比例被随机分配接受SBRT 36.25 Gy，在1或2周内分5次，或对照放射治疗78 Gy，在7.5周内分39次，或62 Gy，在4周内分20次。不允许使用ADT。主要终点是无生化或临床失败，非劣效性的临界风险比为1.45。该分析在意向性治疗人群中进行。

2012年8月至2018年1月，共有874名患者在38个中心接受了随机分组(SBRT组433名患者，对照组441名患者)。患者的平均年龄为69.8岁，平均PSA水平为每毫升8.0 ng国家综合病变网络(NCCN)的风险类别为8.4%的患者为低风险，91.6%为中等风险。

在中位数为74.0个月的随访中，SBRT组无生化或临床失败的5年发生率为95.8% (95%可信区间[CI] 93.3至97.4)，而对照组为94.6% (95% CI 91.9至96.4)(未经调整的生化或临床失败的风险比为0.73，90% CI为0.48至1.12;非劣效性p = 0.004)，这表明SBRT的非劣效性。

在5年时，晚期放疗病变学组(RTOG)2级或更高级别泌尿生殖系副作用的累积发生率在SBRT组为26.9% (95%可信区间22.8至31.5)，在对照组为18.3% (95%可信区间14.8至22.5)(p < 0.001)，晚期RTOG 2级或更高级别胃肠道副作用的累积发生率为10.7% (95%可信区间8.1至14.2)和10.2% (95%可信区间7.5)。

研究小组之前发现，在治疗后2年，2级或更高级别的泌尿生殖系统副作用的发生率有显著差异(SBRT组为12%，对照组为7%)。最新的5年毒性分析表明，这些症状的发生率有所下降，5年时两组之间无显著差异，副作用的总体水平较低。

应告知患者泌尿生殖系统副作用的中期风险较高，尤其是在基线时具有临床显著下尿路症状的患者，这些患者在症状方面采用20次调强放疗可能比采用SBRT更好。基线时有下尿路症状或有临床显著急性副作用的患者更有可能有长期副作用，这些事实应允许更好地选择SBRT患者，并支持对有急性中毒症状的患者进行仔细的咨询和监测。

作者得出结论，生化控制的5年高发生率和可接受的副作用概况，加上放射治疗的显著进步，强调了SBRT在前列腺病变治疗中的应用潜力。前列腺病变的放射治疗占全世界放射治疗部门工作量的很大一部分。将符合PACE-B资格标准的患者过渡到5次给药方案可以减少给药次数。这种疗法也将治疗的社会经济和心理负担降至最低。此外，可以考虑对患有NCCN定义的低风险疾病的患者和一些患有中度风险疾病的患者进行积极监测。

这项研究得到了艾可瑞公司和皇家马斯登NHS基金会信托基金的资助，用于试验管理、国际研究协调和数据分析。国家健康和护理研究所(NIHR)提供支持，以促进在英国网站的试验招募。由NIHR资助的国家放射治疗试验质量保证小组提供放射治疗质量保证。加拿大病变临床试验网络和加拿大治愈前列腺病变组织以基础设施支持和按病例资助的形式为加拿大站点的合格临床试验方案提供资助。病变研究所临床试验和统计部门从英国病变研究所获得了计划拨款，该研究所在一定程度上支持了这项获得批准的试验。