Idecabtagene Vicleucel治疗早期复发/难治性myeloma:有疗效益处吗?

Idecabtagene vicleucel (ide-cel)是一种B细胞成熟抗原(BCMA)嵌合抗原受体(CAR)-T细胞疗法，已被美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于接受至少4个疗程(lot)的复发/难治性多发性myeloma(RRMM)患者，暴露于以下药物:蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和CD38单克隆抗体。

KarMMa-3研究表明，与接受了至少2个疗程的三级暴露RRMM患者的标准治疗方案相比，ide-cel治疗显著延长了无进展生存期(PFS)并改善了总体反应。

在ide-cel疗法可以作为早期RRMM的治疗选择之前，必须考虑几个现实世界的挑战。那么比较KarMMa-1和KarMMa-3的结果时，将ide-cel移至早期RRMM是否有益?

RRMM仍然是一个重大挑战。随着每次复发，患者的反应持续时间减少，导致生存期缩短。患有三类难治性疾病(对以下1类难治:免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂或抗CD38单克隆抗体)的患者预后不良。1一项回顾性研究表明，曾接受BCMA定向治疗的RRMM患者的生存结果有所改善，这使我们得出结论，在RRMM，一种新的靶向治疗可能会带来生存益处。

根据2期KarMMa-1试验的结果，FDA于2021年3月批准ide-cel用于三级暴露的RRMM，其中至少有4个先前批次。3,4该研究涉及接受6个批次中位治疗的患者，他们的反应率为73%;52%至少有非常好的部分反应率，而33%至少有完全反应。中位缓解持续时间、中位PFS和中位总生存期分别为10.7、8.8和19.4个月。

KarMMa-3是一项3期研究，比较了早期批次中ide-cel与标准护理(SOC)的差异，中位数为3个批次(2-4)。5该研究显示缓解率分别为71.3%和41.7%，中位PFS分别为13.3个月和4.4个月。疾病进展或死亡的风险比为0.49(95% CI【0.38，0.65】;P < .001). Moreover, patients with high-risk cytogenetics benefited from CAR-T therapy, with a hazard ratio of 0.61 (95% CI [0.41, 0.9]). However, overall survival data are still too immature to evaluate。

有人对KarMMa-3试验表示担忧，特别是SOC治疗组中相对较短的中位PFS。然而，这可以解释为在治疗的早期阶段越来越多地使用基于抗CD38的四联疗法，导致早期批次出现三重难治性病例。事实上，65%参加试验的患者已经患有三级难治性疾病。此外，SOC组的短反应持续时间是可以预期的，因为在KarMMa-3试验入组之前，上一次给药方案的反应持续时间约为7个月。

关于安全性，KarMMa-1和KarMMa-3试验的毒性没有差异。4,5必须指出的是，CAR-T组的感染比SOC组更常见，包括11名5级感染患者。必须指出的是，CAR-T组的感染比SOC组更常见，包括11名5级感染患者。

尽管CAR-T疗法在myeloma的治疗中显示出令人印象深刻的结果，但在将其用作疾病早期的治疗选择之前，必须考虑几个因素。在两项研究(KarMMa-1和KarMMa-3)中，分别有88%和86%的患者需要桥接治疗来控制疾病。此外，分别有9%和10%参加试验的患者因生产失败、疾病进展、同意书撤回、患者决定、淋巴细胞减少的不良事件或死亡而未接受治疗。4,5此外，CAR-T疗法的使用增加将导致已经负担沉重的医疗保健系统的压力增加，因为这些疗法在操作上很复杂。还需要注意的是，ide-cel不是现成的治疗方法，需要几周时间才能生产出来，这是一个需要注意的基本问题。因此，CAR-T疗法的成功实施需要多个团队之间的协调。

在一项现实世界的研究中，Al Hadidi等人证明了上述问题的重要性，详细说明了对所提供的职位的长时间等待。6根据该研究，在中位数为6个批次后，12个月时接受CAR-T治疗的累计发生率为40%。然而，该研究还显示，等待名单上的患者在12个月内的累计死亡率为25.6%。在接下来的几年里，RRMM的治疗前景将发生重大变化。

我们认为，一旦我们克服了现实世界中的后勤问题，将治疗转移到早期护理是合适的。我们的建议与国际myeloma工作组的建议一致。早期给予最佳治疗对实现更深层次的反应至关重要，不应拖延;然而，物流和产品可用性仍然是关键组成部分。